Tumore dell’utero

Il tumore dell’utero è una delle neoplasie più frequenti dell’apparato riproduttivo femminile. Si distinguono due tipi principali di tumore dell’utero: 

• quelli che interessano il corpo dell’organo, rappresentati per la quasi totalità da tumori dell’endometrio (cioè che si sviluppano dal rivestimento interno dell’utero) e che sono una delle neoplasie più frequenti nelle donne;
• quelli che interessano la cervice uterina, la parte inferiore e più stretta dell’organo che collega il corpo dell’utero alla vagina, e che sono più frequenti in età giovanile.

Più di rado possono presentarsi anche tumori che originano nei tessuti connettivi dell’utero oppure nel miometrio, la porzione muscolare (sarcomi uterini). 

I tumori dell’endometrio e della cervice uterina presentano alcune significative differenze per quanto riguarda le cause e le principali strategie di prevenzione. Anche le tipologie specifiche di tumori nelle due sedi sono differenti: i tumori dell’endometrio sono rappresentati per la quasi totalità da adenocarcinomi, cioè originano dalle cellule epiteliali ghiandolari. I tumori della cervice uterina, invece, sono rappresentati solo in minoranza da adenocarcinomi e sono più frequentemente carcinomi a cellule squamose, ossia originano da superfici epiteliali.

Per entrambe le forme di tumore dell’utero, comunque, la mortalità è diminuita significativamente nel corso degli anni, almeno nei Paesi dove sono disponibili strategie di trattamento avanzate e, nel caso del tumore della cervice uterina, programmi di screening che consentono una diagnosi precoce.

Quali sono le cause del tumore dell’utero?

Come ogni altra forma tumorale, anche il tumore dell’utero si sviluppa a causa di cellule che iniziano a proliferare in modo incontrollato, senza rispondere ai normali meccanismi di controllo della replicazione e dell’apoptosi (la morte programmata delle cellule). Questa proliferazione è dovuta a mutazioni nel DNA delle cellule: le mutazioni vanno aumentando e accumulandosi nel tempo, conferendo alle cellule tumorali via via nuove capacità, come quella di sfuggire alle difese del sistema immunitario, che in condizioni fisiologiche le distruggerebbe. Da ultimo, il tumore è in grado di invadere altri organi e tessuti, formando metastasi.

Anche se questo è il meccanismo generale che accomuna tutti i tipi di tumore, nel caso del tumore dell’utero si possono riconoscere fattori di rischio che – almeno nel caso del tumore della cervice – trovano anche cause specifiche che innescano la trasformazione delle cellule da sane a tumorali.

I principali fattori di rischio per i tumori all’endometrio

Il rischio di tumore dell’utero che interessa l’endometrio è influenzato dagli estrogeni, tra i principali ormoni femminili. Per questa ragione, varie condizioni che alterano i livelli fisiologici di estrogeni possono favorire lo sviluppo tumorale. Tra queste vi sono in particolare:

• obesità, riconosciuta tra i principali fattori di rischio per il tumore dell’utero, perché il tessuto adiposo è in grado di produrre estrogeni;
• menarca precoce e/o menopausa tardiva, entrambe condizioni che prolungano l’esposizione agli estrogeni;
• terapia con tamoxifene, un farmaco antineoplastico usato per alcune forme di tumore al seno che agisce come un estrogeno a livello uterino (è però da considerare che il rischio di tumore dell’utero con l’uso del tamoxifene è molto basso, mentre i benefici nel trattamento del tumore al seno sono decisamente significativi).

Tuttavia, anche altri fattori di rischio possono favorire lo sviluppo di tumore dell’endometrio. Tra questi vi sono:

• storia familiare di tumore al seno o condizioni genetiche ereditarie come la sindrome di Lynch (che predispone allo sviluppo di tumori in diverse sedi);
• età, perché la maggior parte dei tumori endometriali si presenta dopo i cinquant’anni;
• presenza di altre condizioni mediche, in particolare sindrome dell’ovaio policistico, sindrome metabolica, ipertensione, diabete di tipo 2, o presenza di iperplasia endometriale atipica.

I principali fattori di rischio per il tumore della cervice uterina

Il principale fattore di rischio per il tumore della cervice è rappresentato dall’infezione da papillomavirus umano (HPV), un patogeno che si trasmette per via sessuale. È importante evidenziare che esistono oltre 100 ceppi riconosciuti di HPV: solo alcuni di essi, però, sono in grado di indurre la trasformazione tumorale. Si parla in questo caso di ceppi ad alto rischio, mentre i ceppi a basso rischio provocano di solito lesioni genitali che hanno una minore probabilità di trasformarsi in tumore. Un altro aspetto fondamentale da sottolineare è che i ceppi di HPV ad alto rischio possono dare origine non solo a tumore della cervice, ma anche a cancro localizzato in altre sedi (per esempio, tumore della vulva e della vagina, del pene, dell’ano, della bocca e della gola).

Tra i fattori di rischio per il tumore della cervice uterina, dunque, vi sono quelli che aumentano la probabilità di infezione con HPV, in particolare:

• partner sessuali multipli;
• inizio precoce dell’attività sessuale;
• rapporti con partner ad alto rischio (perché già infettati con HPV o perché a loro volta hanno partner sessuali multipli);
• sistema immunitario indebolito (per esempio a causa di un’infezione da HIV).

Oltre all’infezione da HPV, vi sono comunque altri fattori di rischio noti per il tumore della cervice, in particolare:

• fumo;
• infezione da Clamidia (secondo alcuni studi, questo batterio potrebbe aiutare la proliferazione di HPV);
• storia familiare di tumore della cervice;
• uso a lungo termine di contraccettivi ormonali orali.

Quali sono i sintomi del tumore dell’utero?

Sebbene i sintomi del tumore dell’utero presentino sovrapposizioni sia che il cancro si sviluppi nell’endometrio sia che si sviluppi nella cervice, è importante notare che nel caso di quest’ultima le prime fasi sono generalmente asintomatiche, e che i sintomi si presentano solo in fasi avanzate della crescita tumorale. 

In genere, il sintomo principale del tumore dell’utero è il sanguinamento vaginale anomalo, che si presenta per esempio tra una mestruazione e l’altra o dopo la menopausa, o anche con mestruazioni più lunghe e abbondanti del normale. Nel caso del tumore dell’endometrio, il sanguinamento può presentarsi già nelle prime fasi di sviluppo tumorale.

Altri sintomi tipici dei tumori dell’utero sono le perdite vaginali, anch’esse anomale, e il dolore nella zona pelvica, quest’ultimo nelle fasi più avanzate della progressione del tumore.

Come si arriva alla diagnosi di tumore dell’utero?

Come per ogni forma di cancro, anche per il tumore dell’utero è importante che la diagnosi avvenga il prima possibile per favorire l’efficacia del trattamento. Sia per il tumore endometriale sia per quello della cervice, una diagnosi precoce è spesso possibile:

• nel caso del tumore dell’endometrio, perché i sintomi in genere si presentano già nelle fasi precoci di sviluppo tumorale;
• nel caso del tumore della cervice uterina, grazie ai programmi di screening rappresentati dal pap-test o dall’HPV-DNA test, che permettono di identificare precocemente eventuali alterazioni del tessuto o infezioni da HPV.

In ogni caso, per una diagnosi di tumore servono un’accurata anamnesi, nella quale sono raccolti eventuali sintomi e fattori di rischio, ed esami specifici. 

• Nel caso di sospetto tumore dell’endometrio, si procede con un’ecografia transvaginale per osservare il rivestimento interno dell’utero, rilevarne eventuali anomalie ed eventualmente effettuare una biopsia, cioè un prelievo di tessuto per indagini più approfondite. 
• Nel caso di sospetto tumore della cervice, l’esame di riferimento è la colposcopia, un esame del collo dell’utero che, anch’esso, permette eventualmente di effettuare una biopsia per ulteriori approfondimenti.

Se gli esami confermano la diagnosi di tumore dell’utero, possono essere raccomandati ulteriori esami strumentali (come TC, PET o risonanza magnetica) per indagarne l’estensione e stabilire le migliori modalità di trattamento.

Come si previene il tumore dell’utero?

Sebbene il tumore dell’utero non sia sempre interamente prevenibile, diverse strategie consentono di ridurre in modo significativo il rischio che si presenti.

In particolare, nel caso del tumore dell’endometrio la prevenzione passa soprattutto attraverso i fattori di rischio modificabili, in particolare mantenendo il peso corporeo nella norma o dimagrendo in presenza di sovrappeso oppure obesità. Questo, peraltro, va a tutela della salute dell’intero organismo.

Nel caso del tumore al collo dell’utero, la prevenzione si basa essenzialmente sul limitare il rischio di infezione da HPV. Per questo virus, l’uso dei preservativi durante i rapporti sessuali non è una tutela completa, perché si può trasmettere attraverso mucose o cute non coperte. Tuttavia, è disponibile un vaccino contro i principali ceppi ad alto rischio: in Italia, è raccomandato sia per i ragazzi sia per le ragazze a partire dagli 11 anni di età, quando di solito non sono sessualmente attivi/e (infatti la protezione garantita dal vaccino può essere limitata se l’organismo è già venuto a contatto con il virus). Vaccinare anche i maschi è fondamentale non solo per limitare la diffusione di HPV, ma anche perché questo virus può causare tumori anche a sedi diverse dalla cervice uterina. 

Sempre per quanto riguarda la prevenzione del tumore della cervice, un ruolo fondamentale lo ha anche l’adesione al programma di screening (anche per chi ha ricevuto la vaccinazione) basato sul pap test o sull’HPV-DNA test, che permette di riconoscere precocemente eventuali anomalie e intervenire in modo tempestivo.

Qual è il trattamento del tumore dell’utero?

Il trattamento più idoneo per il tumore dell’utero dipende da numerosi fattori, quali il tipo specifico di tumore e la sua estensione, ma anche le condizioni generali della paziente e le sue necessità.

L’intervento chirurgico rappresenta comunque di solito la prima strategia. Nel caso del tumore dell’endometrio, è rappresentato dall’isterectomia, ossia l’asportazione dell’utero, che può avvenire anche con tecniche mininvasive; inevitabilmente, questa pratica porta all’infertilità. L’intervento può prevedere anche la rimozione degli organi annessi all’utero, ossia le ovaie e le tube di Falloppio; per le donne in età fertile, questo comporta anche una menopausa anticipata.

L’isterectomia può rappresentare anche un’opzione per le forme più invasive e avanzate di tumore della cervice. Per quest’ultimo, tuttavia, è spesso possibile intervenire prima che il tumore sia diventato invasivo: in questi casi si procede con le tecniche della criochirurgia o dell’ablazione laser che sfruttano, rispettivamente, il freddo e il laser per distruggere le cellule cancerose. Un’altra opzione chirurgica è rappresentata dalla conizzazione, un intervento nel quale si rimuove un cono di tessuto che comprende l’area della lesione pre-cancerosa, senza compromettere la fertilità.

Altri tipi di trattamento, che si possono associare alla chirurgia, per il tumore dell’utero sono rappresentati dalla chemioterapia, soprattutto per le forme più avanzate, e dalla radioterapia, eventualmente in combinazione tra loro. Vale la pena specificare che, per il tumore dell’utero, oltre alla radioterapia tradizionale (nella quale le radiazioni provengono dall’esterno dell’organismo) è disponibile anche la brachiterapia. Si tratta di una forma di radioterapia interna nella quale le radiazioni che uccidono le cellule tumorali sono rilasciate da piccoli ovuli introdotti nell’utero o nella cervice per via vaginale.

Per alcune forme di tumore dell’endometrio in stadi non avanzati sono disponibili anche terapie ormonali, in particolare per le donne che desiderano una gravidanza, ma che spesso, purtroppo, non sono efficaci. 

Infine, come per altre forme di tumore, anche per quello dell’utero sono stati sviluppati negli ultimi anni anche trattamenti specifici basati sull’immunoterapia (che mira a riattivare il sistema immunitario contro le cellule tumorali) e la terapia a bersaglio molecolare (basata su farmaci che agiscono contro molecole distintive del tumore).