Pneumotorace

Lo pneumotorace è una condizione nella quale, a causa della presenza di aria nello spazio pleurico, il polmone collassa parzialmente o totalmente, ostacolando la respirazione. Nei casi più gravi, il collasso polmonare può essere letale e lo pneumotorace diventa una vera e propria emergenza medica.

Prima di approfondire le cause, i sintomi e altri aspetti dello pneumotorace, è importante fare una breve panoramica dell’anatomia della gabbia toracica, per capire i meccanismi che determinano il collasso del polmone. In condizioni fisiologiche, i polmoni aderiscono alla parete toracica grazie alla pressione negativa nello spazio pleurico, cioè tra i due foglietti (pleure) che rivestono questi organi. La pressione negativa agisce infatti con una sorta di “effetto ventosa” che tiene il polmone espanso contro la parete del torace anche quando si espira buttando fuori l’aria.

Se però nello spazio tra le due pleure entra dell’aria, si crea una pressione uguale o anche superiore a quella atmosferica: così, il polmone non ha più una forza che lo mantenga aperto e collassa. A seconda della quantità d’aria presente e della rapidità con cui si accumula, il collasso può essere parziale o totale.

Quali sono le cause dello pneumotorace?

Lo pneumotorace può avere diverse cause, in base alle quali la condizione si può dividere in due ampie categorie: pneumotorace spontaneo e pneumotorace traumatico.

Principali cause di pneumotorace spontaneo

Uno pneumotorace spontaneo è definito tale quando non è causato da traumi o lesioni. Ciò non significa che si verifichi “dal nulla”: sono infatti diversi i fattori che possono influenzare il rischio che si verifichi uno pneumotorace spontaneo. 

• Pneumotorace spontaneo primario, cioè che non dipende da altre patologie mediche: si verifica di solito quando si formano, e poi si rompono, anomale bolle d’aria nei polmoni. Tra i principali fattori di rischio vi è il fumo; è inoltre più comune negli uomini che nelle donne, soprattutto tra persone molto alte e magre. Anche la gravidanza rappresenta un fattore di rischio per lo pneumotorace spontaneo primario. Questa forma di pneumotorace è più comune nei giovani adulti.
• Pneumotorace spontaneo secondario: è invece legato ad altre condizioni patologiche note, tra cui la più comune è la BPCO. Varie altre malattie, di diversa natura, possono però determinare questa forma di pneumotorace; tra queste vi sono per esempio asma, sarcoidosi, fibrosi cistica, tubercolosi, infezione da HIV con polmonite. Anche l’endometriosi, se il tessuto ectopico si sviluppa nel torace, può dare origine a questa forma di pneumotorace: in questo caso si parla più propriamente di pneumotorace catameniale, una forma rara che si presenta entro le 48 ore dall’inizio delle mestruazioni. In generale, lo pneumotorace spontaneo secondario è più comune nelle persone con più di 60 anni.

Principali cause di pneumotorace traumatico

Come suggerisce il nome, questa forma di pneumotorace è dovuta a traumi o lesioni che determinano l’ingresso di aria nello spazio pleurico. Si può verificare per esempio a causa di ferite da taglio o da proiettile (in questi casi lo pneumotorace può anche essere aperto, cioè presentare una comunicazione diretta con l’esterno), ma anche a causa della frattura di una costola che penetra tra i foglietti pleurici. Il trauma che causa lo pneumotorace può anche essere rappresentato da sbalzi di pressione (barotrauma), che si possono verificare per esempio con immersioni subacquee: un aumento eccessivo e/o troppo rapido della pressione esterna può infatti determinare la rottura degli alveoli polmonari, che rilasciano l’aria.
Inoltre, si parla di pneumotorace iatrogeno quando si presenta come complicanza di una procedura medica, come per esempio una biopsia o l’inserimento di un catetere, durante la quale vi è un’accidentale lesione a livello dello spazio pleurico.

Quali sono i sintomi dello pneumotorace?

I sintomi dello pneumotorace possono variare a seconda del tipo specifico di condizione e della sua gravità. In particolare, lo pneumotorace spontaneo, soprattutto nelle forme primarie, tende ad avere sintomi lievi, anche tanto da poter passare inosservati, che comprendono un modesto dolore toracico, dal lato del polmone interessato, e la sensazione di fiato corto (dispnea). Nello pneumotorace traumatico i sintomi sono di solito più marcati, con dolore toracico acuto, che si irradia alla spalla, e forte difficoltà a respirare.

Una forma particolarmente grave e potenzialmente letale di pneumotorace è rappresentata dallo pneumotorace iperteso, che si verifica quando l’aria può entrare nello spazio pleurico ma non riesce a uscirne. In questo caso, il polmone collassa completamente e la pressione crescente spinge il mediastino (la regione toracica che contiene cuore, grossi vasi e trachea) verso il lato opposto del torace. Questo spostamento comprime l’altro polmone, determinando insufficienza respiratoria, e i grandi vasi, ostacolando il ritorno venoso al cuore e riducendo drasticamente la gittata cardiaca. Oltre alla grave dispnea, questa condizione si presenta con segni che comprendono quindi anche una forte ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa), tachicardia, ingrossamento delle vene giugulari nel collo, cianosi (la pelle appare azzurrastra a causa della mancanza di ossigeno), e deviazione laterale della trachea. 

Lo pneumotorace iperteso rappresenta un’emergenza medica, ma anche le altre forme, come si può intuire, possono richiedere un trattamento tempestivo per evitare complicanze, anche a lungo termine. Se il collasso polmonare avanza, infatti, può portare ipossia (carenza di ossigeno), grave dispnea e affaticamento cardiaco, o peggiorare e trasformarsi in uno pneumotorace iperteso. Possono inoltre formarsi aderenze o cicatrici che compromettono la corretta riespansione del polmone. È importante notare, infine, che lo pneumotorace può ripresentarsi in seguito con recidive, soprattutto in assenza di un corretto trattamento e monitoraggio.

Come si arriva alla diagnosi di pneumotorace?

La diagnosi di pneumotorace si basa sull’esame del paziente, con osservazione e auscultazione del torace alla ricerca di segni clinici legati al collasso polmonare e all’accumulo di aria nello spazio pleurico, e su esami di imaging. Questi permettono di ottenere immagini del polmone, così da valutare la presenza, la localizzazione e l’estensione di un eventuale collasso. L’esame più utilizzato a questo scopo è la radiografia, ma può essere impiegata anche l’ecografia. Anche se gli esami strumentali hanno un ruolo importante per la diagnosi di pneumotorace, è importante evidenziare che l’anamnesi, la raccolta dei sintomi e l’esame obiettivo hanno comunque un ruolo fondamentale per questa condizione: l’esame fisico, in particolare, è imprescindibile in caso di pneumotorace iperteso, perché si tratta di una emergenza medica che deve essere riconosciuta e trattata immediatamente, prima ancora di avere la conferma con gli esami strumentali. 

Come si previene lo pneumotorace?

Non tutte le forme di pneumotorace sono prevenibili (basti pensare ad alcune possibili cause traumatiche); tuttavia, alcune strategie possono limitare il rischio di sviluppare questa condizione. In particolare, non fumare è fondamentale per tutelare la salute dei polmoni, oltre che di tutto l’organismo; anche evitare bruschi sbalzi di pressione, per esempio seguendo le corrette norme di risalita in caso di immersioni subacquee, può limitare il rischio di pneumotorace.

Qual è il trattamento dello pneumotorace?

Il trattamento dello pneumotorace dipende dal tipo specifico di condizione, dalla sua gravità e dalla sua durata e più in generale dalle sue caratteristiche. In alcuni casi di pneumotorace di minor entità (di solito le forme spontanee primarie), che si possono risolvere spontaneamente, può essere raccomandato il solo monitoraggio, con un follow up regolare per verificarne la corretta guarigione. Nei casi in cui è richiesto invece un trattamento specifico, questo può basarsi su:

• aspirazione percutanea, in cui l’aria nello spazio pleurico è drenata manualmente con l’uso di un ago;
• drenaggio toracico, usato per esempio per uno pneumotorace esteso, che serve a far uscire l’aria attraverso un catetere che viene tenuto in sede fino alla completa riespansione del polmone;
• chirurgia video-assistita (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS), che consente di aspirare l’aria ed eventualmente procedere anche con un intervento di pleurodesi, una procedura in cui si induce l’adesione permanente delle due pleure per prevenire le recidive.

A queste procedure può essere affiancata l’ossigenoterapia, cioè il fornimento supplementare di ossigeno, che accelera il riassorbimento dell’aria dallo spazio pleurico. Infatti, l’aria intrappolata nello spazio pleurico è composta soprattutto da azoto, che si riassorbe lentamente. Somministrando ossigeno ad alta concentrazione, si abbassa la pressione parziale di azoto nel sangue, creando un gradiente grazie al quale l’azoto nello spazio pleurico si diffonde più rapidamente nel circolo sanguigno.