Sindrome di Sjögren

La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune sistemica cronica che si manifesta quando il sistema immunitario attacca e danneggia le ghiandole esocrine (che secernono sostanze verso l’esterno o nelle cavità corporee), responsabili della produzione e del controllo dell’umidità del corpo. Questo processo provoca una riduzione delle secrezioni, causando così una secchezza delle mucose, nota anche come “sindrome sicca”, manifestazione che rappresenta il sintomo più caratteristico della malattia. Le ghiandole più frequentemente coinvolte sono quelle lacrimali e salivari, ma possono essere interessate anche le ghiandole del naso, della gola, dell’apparato digerente e della vagina, determinando un insieme di disturbi legati alla diminuzione delle secrezioni naturali.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome di Sjögren non compromette in modo significativo la salute generale né riduce l’aspettativa di vita. Tuttavia, in alcuni pazienti, la risposta autoimmune può estendersi oltre le ghiandole, provocando infiammazioni del tessuto connettivo, delle articolazioni o dei muscoli, e manifestazioni sistemiche che possono interessare organi interni come polmoni, reni e sistema nervoso.

Si distinguono due forme principali della malattia:

• sindrome di Sjögren primaria: la più comune, che si presenta da sola, senza essere associata ad altre patologie;
• sindrome di Sjögren secondaria (o sindrome da sovrapposizione): si sviluppa in presenza di altre malattie autoimmuni, che possono contribuire alla comparsa o al peggioramento della patologia; le condizioni più frequentemente associate sono l’artrite reumatoide e il lupus eritematoso sistemico.

La sindrome di Sjögren colpisce circa lo 0,5-1% della popolazione mondiale, senza differenze geografiche o di popolazione. Si stima che tra 400.000 e 3,1 milioni di adulti convivano con questa condizione. Sebbene possa manifestarsi a qualsiasi età, è più frequente tra i 40 e i 55 anni e rara nei bambini. La malattia colpisce prevalentemente le donne, che rappresentano circa il 90% dei casi, ma può interessare anche gli uomini, spesso sottodiagnosticati. Circa la metà dei pazienti presenta la sindrome di Sjögren in associazione ad altre malattie autoimmuni del tessuto connettivo.

Quali sono le cause della sindrome di Sjögren?

La sindrome di Sjögren si sviluppa quando il sistema immunitario attacca erroneamente le ghiandole esocrine, compromettendo la loro capacità di produrre secrezioni. Come per la maggior parte delle malattie autoimmuni, la causa esatta che innesca questo processo non è ancora del tutto nota. Si ritiene tuttavia che alla sua insorgenza contribuisca una complessa interazione tra fattori genetici, ambientali, ormonali e infettivi.

• Fattori genetici e ambientali: nelle persone geneticamente predisposte, alcuni stimoli ambientali possono danneggiare l’epitelio delle ghiandole salivari, innescando un’infiammazione locale e una risposta immunitaria anomala che tende a cronicizzarsi nel tempo; alcuni geni del sistema immunitario possono inoltre aumentare la suscettibilità alla malattia, favorendo una risposta autoimmune in presenza di determinati fattori ambientali o infettivi.
• Fattori ormonali: poiché la sindrome colpisce prevalentemente le donne, si ritiene che gli ormoni estrogeni svolgano un ruolo importante. Studi recenti suggeriscono che gli estrogeni abbiano un effetto protettivo nei confronti della malattia e che la loro riduzione, per esempio durante la menopausa, possa alterare la regolazione del sistema immunitario favorendone l’insorgenza.
• Infezioni virali o batteriche: in alcuni casi, la malattia può essere scatenata da infezioni che attivano in modo anomalo il sistema immunitario. Tra i virus più frequentemente associati alla sindrome di Sjögren figurano il virus dell’epatite C, il citomegalovirus, il virus di Epstein-Barr, il virus linfotropico umano di tipo 1 e il SARS-CoV-2.

Quali sono i fattori di rischio della sindrome di Sjögren?

La sindrome di Sjögren si manifesta più frequentemente in persone che presentano uno o più fattori di rischio:

• familiarità: circa il 10% dei soggetti ha un parente biologico stretto con la stessa malattia;
• età: la malattia si manifesta più frequentemente sopra i 40 anni;
• sesso: le donne sono molto più colpite rispetto agli uomini;
• malattie autoimmuni: circa la metà dei pazienti presenta un’altra patologia autoimmune, come artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico o artrite psoriasica.

Quali sono i sintomi della sindrome di Sjögren?

Il sintomo più caratteristico della sindrome di Sjögren è la secchezza anomala delle mucose, che interessa principalmente occhi e bocca, ma può coinvolgere anche altre parti del corpo.

• Secchezza oculare (xeroftalmia): gli occhi possono diventare secchi, rossi, pruriginosi e bruciare, dando una sensazione di sabbia o corpo estraneo; possono comparire visione offuscata, sensibilità alla luce (fotosensibilità), irritazione o infiammazione delle palpebre; la secchezza cronica aumenta il rischio di complicanze, come infezioni oculari, danni o erosioni corneali, cheratocongiuntivite secca e, nei casi più gravi, perdita della vista.
• Secchezza orale (xerostomia): la produzione di saliva si riduce o diventa più densa e si può avvertire una sensazione di bocca “pastosa” o “asciutta”, che rende difficile mangiare, parlare o deglutire (disfagia); se la condizione non viene trattata possono comparire ulcere, infezioni come la candidosi orale (mughetto), malattie gengivali, carie e, nei casi cronici, deterioramento o perdita dei denti.
• Secchezza cutanea: la pelle può apparire secca e ruvida (xerodermia), talvolta accompagnata da prurito o eruzioni, soprattutto dopo l’esposizione al sole; tra le complicanze dermatologiche possono comparire dermatite palpebrale e fenomeno di Raynaud, oltre a manifestazioni più rare come amiloidosi cutanea ed eritema anulare (lesioni ad anello rosso con centro più chiaro).
• Secchezza vaginale: può causare bruciore o dolore durante i rapporti sessuali e, se persistente, favorire infezioni come la candidosi vaginale.
• Secchezza delle vie respiratorie: può provocare tosse secca persistente, raucedine, alterazioni della voce, bruciore e, in alcuni casi, sanguinamenti nasali (epistassi).
• 
  Oltre alla secchezza delle mucose, la sindrome di Sjögren può causare numerosi altri sintomi e complicanze, interessando diversi organi e apparati, tra cui per esempio: 
• manifestazioni muscoloscheletriche: sono molto frequenti dolore, gonfiore e rigidità articolare;
• manifestazioni neurologiche: possono includere formicolii o intorpidimento, soprattutto a mani, braccia e gambe;
• manifestazioni polmonari: possono presentarsi con fiato corto (dispnea), bronchiectasie, bronchiolite, malattie polmonari interstiziali, malattia polmonare cistica e ipertensione polmonare;
• manifestazioni epatiche e pancreatiche: possono includere alterazioni della funzionalità del fegato che, nei casi più gravi, evolvono in epatite autoimmune o cirrosi, e pancreatite;
• manifestazioni renali: possono includere nefrite tubulo-interstiziale, acidosi tubulare renale distale e, più raramente, glomerulonefrite membranoproliferativa.

Sono frequenti anche stanchezza persistente e disturbi del sonno, che possono incidere sulla qualità della vita quotidiana.

Le persone con sindrome di Sjögren presentano inoltre un rischio aumentato di sviluppare linfoadenopatia generalizzata e linfoma non-Hodgkin rispetto alla popolazione generale.

I sintomi possono variare nel tempo, alternando riacutizzazioni (fasi di peggioramento) a remissioni (periodi di miglioramento). Si ritiene che stress, affaticamento o sforzo fisico eccessivo possano contribuire a scatenare o aggravare i sintomi.

Come si arriva alla diagnosi di sindrome di Sjögren?

Diagnosticare la sindrome di Sjögren può essere complesso, poiché i sintomi variano da persona a persona e possono essere simili a quelli di altre malattie autoimmuni o agli effetti collaterali di alcuni farmaci. Per questo motivo, la diagnosi richiede un’attenta valutazione clinica, supportata da esami di laboratorio e, in alcuni casi, da test strumentali o istologici.

Il percorso diagnostico inizia con un’accurata visita dal/la reumatologo/a (specialista delle patologie autoimmuni), durante la quale vengono raccolte informazioni sui sintomi, in particolare sulla secchezza oculare e orale e sulla loro evoluzione nel tempo, valutando anche eventuali disturbi articolari, cutanei o sistemici. Durante l’esame obiettivo, il/la medico/a può osservare segni caratteristici della malattia.

Gli esami oculistici servono a valutare la gravità della secchezza e l’integrità della superficie oculare. Tra i principali ci sono:

• test di Schirmer: misura la quantità di lacrime prodotte inserendo una sottile striscia di carta sotto la palpebra inferiore;
• esame con lampada a fessura, eventualmente associato a coloranti vitali (fluoresceina o verde di lissamina), per evidenziare lesioni della congiuntiva o della cornea.

Gli esami del sangue che misurano marcatori infiammatori come VES e PCR e i test reumatici sono fondamentali per identificare la presenza di autoanticorpi associati alla malattia: anticorpi antinucleo (ANA), anticorpi anti-SSA (Ro) e anti-SSB (La) e fattore reumatoide (FR), spesso positivo nelle persone con sindrome di Sjögren. Questi marcatori indicano un’attivazione del sistema immunitario, ma la loro assenza non esclude la diagnosi, poiché alcuni pazienti possono non presentarli.

Può essere inoltre eseguito l’esame delle urine per valutare la funzionalità renale.

Nei casi dubbi o quando gli anticorpi specifici non sono presenti, il/la medico/a può richiedere una biopsia delle ghiandole salivari minori, solitamente dal labbro inferiore. L’esame istologico consente di osservare la presenza di aggregati di linfociti, considerati caratteristici della sindrome di Sjögren.

Per valutare la funzione o la struttura delle ghiandole salivari, possono essere prescritti esami di imaging e funzionali specifici:

• scintigrafia salivare: analizza la capacità delle ghiandole di captare e secernere un tracciante radioattivo;
• sialografia: una radiografia con mezzo di contrasto, oggi utilizzata meno frequentemente;
• ecografia delle ghiandole salivari: un esame non invasivo che permette di identificare alterazioni strutturali tipiche della malattia;
• sialometria: misura il flusso salivare non stimolato raccogliendo la saliva prodotta in 5-10 minuti.

Per garantire uniformità nella valutazione dei casi, la comunità scientifica fa riferimento ai criteri di classificazione stabiliti dall’American College of Rheumatology (ACR) e dalla European League Against Rheumatism (EULAR), aggiornati nel 2016, che attribuiscono un punteggio ai diversi parametri clinici, sierologici e istologici e consentono di confermare la diagnosi quando il punteggio totale è pari o superiore alla soglia stabilita.

Come si previene la sindrome di Sjögren?

Poiché le cause della sindrome di Sjögren non sono ancora note, non c’è un modo per prevenirla e non è possibile prevedere se o quando una persona svilupperà la malattia.

Qual è il trattamento della sindrome di Sjögren?

Non c’è una cura definitiva per la sindrome di Sjögren. Per garantire una gestione efficace della malattia è necessario un team interprofessionale coordinato dal/dalla reumatologo/a nella definizione del piano terapeutico complessivo. Gli altri professionisti coinvolti sono oculisti, odontoiatri, otorinolaringoiatri, pneumologi, nefrologi, ginecologi, neurologi e psicologi, che contribuiscono alla gestione delle manifestazioni organo-specifiche e degli aspetti emotivi e cognitivi della sindrome. Il/la medico/a di medicina generale assicura la continuità assistenziale, monitora l’evoluzione clinica e collabora con gli specialisti per ottimizzare il percorso terapeutico e migliorare la qualità della vita dei pazienti. Il trattamento della sindrome di Sjögren mira a ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita quotidiana, e varia in base alla gravità del quadro clinico e alle aree del corpo coinvolte.

Trattamenti per la secchezza oculare

Tra gli accorgimenti utili per ridurre la secchezza oculare vi è quello di limitare il tempo trascorso a leggere o davanti agli schermi, poiché l’attenzione visiva prolungata può favorire l’evaporazione del film lacrimale e accentuare la secchezza.

I trattamenti mirano ad alleviare i sintomi e a prevenire le complicanze. Possono comprendere rimedi non farmacologici e farmacologici e, nei casi più gravi, interventi chirurgici. Tra questi ci sono:

• lacrime artificiali, gel o pomate senza conservanti: aiutano a mantenere gli occhi ben idratati;
• lacrime a base di siero autologo: migliorano i sintomi e favoriscono la protezione della superficie oculare;
• colliri immunosoppressori: prescritti esclusivamente dal medico, stimolano la produzione di lacrime e riducono l’infiammazione oculare;
• colliri antinfiammatori o a base di corticosteroidi topici: usati solo sotto controllo medico e per brevi periodi, servono a ridurre l’infiammazione;
• occlusione puntale o cauterizzazione: procedure chirurgiche che riducono il drenaggio delle lacrime, permettendo loro di permanere più a lungo sulla superficie oculare;
• occhiali con lenti protettive o a camera umida: proteggono gli occhi da agenti irritanti come polvere, fumo o aria secca.

Trattamenti per la secchezza orale

Ci sono diversi accorgimenti utili per alleviare i disturbi legati alla secchezza orale:

• mantenersi adeguatamente idratati e seguire una dieta ricca di acidi grassi omega-3, con cibi morbidi e umidi; è consigliabile evitare alimenti e bevande irritanti, come quelli piccanti, acidi, molto salati o eccessivamente caldi e freddi;
• evitare l’alcol e smettere di fumare, poiché il fumo irrita la mucosa orale e accelera l’evaporazione della saliva;
• applicare umettanti sulle zone secche della mucosa orale per un effetto idratante;
• masticare gomme o pastiglie senza zucchero per stimolare la produzione di saliva;
• mantenere un’igiene orale accurata, utilizzando dentifrici e collutori specifici a base di fluoro per rinforzare lo smalto e prevenire la carie e sottoporsi regolarmente a pulizie dentali;
• utilizzare sostituti salivari da banco o gel rivestenti, disponibili in spray, tamponi o soluzioni liquide a base di xilitolo che aiutano a mantenere idratata la mucosa orale;
• assumere, su prescrizione medica, farmaci che stimolano la secrezione di saliva, come la pilocarpina, che favorisce la produzione di saliva e, in parte, anche di lacrime.

Altri trattamenti della sindrome di Sjögren 

Oltre alla secchezza oculare e orale, anche gli altri sintomi della sindrome di Sjögren richiedono interventi specifici:

• secchezza vaginale: può essere utile l’uso di lubrificanti o idratanti vaginali, anche durante i rapporti sessuali; in alcuni casi, può essere necessaria una terapia ormonale a base di estrogeni;
• secchezza cutanea: è consigliabile applicare regolarmente creme idratanti o emollienti ed evitare saponi aggressivi o profumati;
• secchezza delle mucose respiratorie: può essere alleviata con sostanze idratanti per le mucose, umidificatori ambientali e lavaggi nasali con soluzione salina;
• dolori articolari o muscolari: possono essere gestiti con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o analgesici, sempre su prescrizione medica; nei casi più complessi possono essere indicati anche corticosteroidi per ridurre l’infiammazione.

Nelle forme moderate o gravi, caratterizzate da manifestazioni extraghiandolari, può rendersi necessario un approccio terapeutico sistemico ricorrendo a:

• farmaci immunomodulanti, utili per controllare l’infiammazione cronica;
• farmaci immunosoppressori, che riducono l’attività del sistema immunitario;
• terapie biologiche, mirate a specifici meccanismi immunitari coinvolti nella malattia.

Sono inoltre in corso studi clinici su nuovi farmaci che, in futuro, potrebbero ampliare le opzioni terapeutiche disponibili.