Sclerodermia

La sclerodermia, o sclerosi sistemica, è un raro disturbo del tessuto connettivo che causa una sovra-produzione della proteina collagene. Interessa principalmente la pelle, che risulta ispessita e indurita, ma può coinvolgere molti altri organi e apparati, causando complicanze potenzialmente letali. Proprio in base all’area del corpo coinvolta, si possono distinguere

• sclerodermia localizzata, quando si concentra in una specifica area (di solito la pelle e i tessuti sottocutanei);
• sclerodermia sistemica, quando sono coinvolti diversi organi e apparati (rappresenta la forma più grave della patologia).

È considerata una malattia autoimmune, le cui cause precise non sono del tutto note. Non c’è a oggi una cura risolutiva, ma un corretto trattamento permette di mitigarne i sintomi e prevenire i danni agli organi coinvolti. Vale la pena evidenziare da subito che il trattamento è tanto più efficace quanto più è tempestivo, per cui è importante che la diagnosi avvenga il prima possibile.

La sclerodermia è una patologia rara: anche per questa ragione è difficile avere dati epidemiologici certi, ma si stima che la sua prevalenza (ossia la frequenza nella popolazione) sia di circa 10-20 casi ogni 100.000 persone. Inoltre, è noto che interessa più le donne che gli uomini, soprattutto in età adulta.

Quali sono le cause della sclerodermia?

Dal punto di vista della patofisiologia, la sclerodermia è una malattia complessa caratterizzata da tre meccanismi principali, che si influenzano a vicenda:

• disfunzione vascolare, a partire da un danno allo strato interno dei vasi sanguigni (endotelio), che attiva una risposta infiammatoria e immunitaria che porta a un’alterazione dei vasi, che a sua volta ostacola la corretta circolazione sanguigna;
• attivazione anomala del sistema immunitario, che produce autoanticorpi (ossia anticorpi diretti contro i tessuto dell’organismo stesso) e determina un’infiammazione cronica;
• fibrosi dei tessuti, dovuta all’azione del sistema immunitario, che determina un’anomala attivazione dei fibroblasti, le cellule responsabili della produzione di collagene, e fa sì che questa proteina si accumuli determinando l’ispessimento dei tessuti con formazione di fibrosi (una cicatrizzazione permanente che li rende rigidi e meno funzionali).

Al di là del meccanismo patologico della sclerodermia, le cause esatte della patologia non sono note. Si ritiene comunque che entrino in gioco fattori sia genetici sia ambientali. Infatti la sclerodermia tende a presentarsi in famiglie e spesso si accompagna ad altre malattie autoimmuni nei parenti (per esempio artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerosi multipla e diabete di tipo 1). Gli studi genetici su larga scala hanno confermato il coinvolgimento di una regione specifica del DNA chiamata complesso maggiore di istocompatibilità (MHC), che regola il sistema immunitario. Dal punto di vista dei fattori ambientali, sono diversi quelli che sono stati associati allo sviluppo della patologia, tra cui l’esposizione a sostanze come la polvere di silice e alcune infezioni (per esempio da parvovirus, Citomegalovirus e virus di Epstein-Barr). È comunque importante ribadire che queste non sono cause certe né sufficienti da sole e spiegare l’insorgenza della sclerodermia e gli studi sono in corso. A oggi, si sa invece con maggior sicurezza che la malattia è molto più comune nelle donne che negli uomini, e nelle persone nere che in quelle bianche. Inoltre, la sclerodermia sistemica si manifesta di norma in età adulta, mentre quella localizzata si può presentare anche in età pediatrica (si parla di sclerodermia giovanile). Tuttavia, è importante evidenziare che la malattia può comunque presentarsi a ogni età e in ogni gruppo di persone.

Quali sono i sintomi della sclerodermia?

I sintomi della sclerodermia possono essere profondamente diversi a seconda del tessuto e degli organi coinvolti. Anche la loro gravità ed estensione possono variare.

Principali segni e sintomi della sclerodermia per sede

• Vasi sanguigni. La sclerodermia influenza i vasi sanguigni e la sua manifestazione più nota ed evidente è il fenomeno di Raynaud, un disturbo della circolazione che interessa soprattutto le dita di mani e piedi. Si tratta di una reazione anomala ed esagerata a freddo e stress, per cui i vasi sanguigni si restringono improvvisamente riducendo l’afflusso di sangue e le dita si fanno prima bianche e poi blu (è importante notare che il fenomeno di Raynaud, seppur associato alla sclerodermia, può anche essere idiopatico e isolato, cioè senza cause note ed evidenti). I danni ai vasi causati dalla sclerodermia, peraltro di difficile guarigione, possono portare alla diminuzione o al blocco di afflusso di sangue agli organi.

• Pelle. La sclerodermia deve il suo nome proprio alla manifestazione cutanea che causa: significa infatti “pelle dura”, a descrivere l’ispessimento e l’irrigidimento della pelle dovuto all’eccessiva produzione di collagene. Un altro segno comune è la formazione di ulcere che hanno difficoltà a guarire, dovute ai disturbi circolatori; si può inoltre verificare calcinosi (un anomalo deposito di calcio) e si possono sviluppare teleangectasie (ingrossamento dei capillari). In base al grado di coinvolgimento della pelle, la sclerodermia sistemica può essere distinta in 
  • forma limitata (a volte detta sindrome CREST), di progressione più graduale e in cui l’area interessata è meno estesa; 
  • forma diffusa, che progredisce più velocemente e coinvolge varie aree della pelle. 

La sclerodermia localizzata, invece, si può distinguere in 

• morfea, con formazione di aree pallide che variano per colore, forma e dimensione;
• lineare, con ispessimento e indurimento della pelle lungo una striscia (che può limitare i movimenti) in una sola parte del corpo, di solito gamba, braccia o fronte.

• Apparato muscoloscheletrico. Un tipico sintomo iniziale di sclerodermia è il gonfiore delle mani, soprattutto al mattino; si possono inoltre presentare rigidità e dolore alle articolazioni, dolore e debolezza muscolare.
• Polmoni e cuore. Possono essere coinvolti in vari modi in presenza di sclerodermia sistemica: in particolare, l’accumulo di collagene ne può provocare la fibrosi, che ostacola lo scambio gassoso e dunque la respirazione. Tosse e dispnea (difficoltà a respirare) sono due sintomi comuni; si può inoltre sviluppare ipertensione polmonare, cioè un aumento della pressione arteriosa nei vasi dei polmoni, che a sua volta determina un maggiore stress per il cuore, che può arrivare allo scompenso cardiaco. Proprio la compromissione polmonare è una frequente causa di mortalità nelle persone con sclerodermia. Inoltre, quando il cuore è interessato dalla malattia, si possono presentare pericardite, aritmie e cardiomiopatia.
• Reni. Possono essere compromessi dalla sclerodermia in modo più o meno grave: il danno si può manifestare con ipertensione e proteinuria, cioè presenza di proteine nell’urina. Particolarmente pericolosa è la crisi renale sclerodermica, un rapido peggioramento della funzionalità dei reni accompagnato da ipertensione, che insorge molto rapidamente e si può presentare con mancanza di fiato, visione offuscata, mal di testa e disturbi alla vista. Questa condizione richiede un trattamento tempestivo, perché può portare all’insufficienza renale.
• Apparato digerente. Può anch’esso essere interessato da fibrosi in presenza di sclerodermia sistemica, portando a disturbi della mobilità intestinale, con diarrea e malassorbimento, e costipazione; inoltre è comune un reflusso gastroesofageo significativo, che a sua volta può danneggiare l’esofago e dare disturbi della deglutizione e disfagia.
• Altre manifestazioni. Circa il 20% delle persone con sclerodermia sviluppa anche una condizione nota come sindrome di Sjögren, caratterizzata da un malfunzionamento delle ghiandole esocrine che producono lacrime, saliva e muco. Di conseguenza, possono presentarsi secchezza oculare e della bocca (che può anche portare a difficoltà a deglutire e parlare e aumentare il rischio di danni ai denti). Inoltre, alcuni pazienti sviluppano disturbi alla tiroide (in particolare ipotiroidismo, o per la fibrosi della tiroide o per una tiroidite di Hashimoto secondaria, ma anche ipertiroidismo dovuto alla malattia di Graves). Non meno importante è il rischio di disturbi d’ansia e depressione, che possono interessare moltissime persone con sclerodermia; in alcune persone, inoltre, si può presentare un affaticamento cronico che può portare anche a difficoltà cognitive.

Come si arriva alla diagnosi di sclerodermia?

La diagnosi di sclerodermia è di tipo clinico e differenziale: si basa cioè sull’insieme dei segni, dei sintomi e degli esami di laboratorio, ed esclude altre possibili cause delle manifestazioni. Il/la specialista di riferimento per questa patologia è il/la reumatologo/a.

Esami e test per la diagnosi di sclerodermia

• Esame clinico. Si svolge nel corso della visita reumatologica e permette la valutazione della pelle, della quale si valuta l’ispessimento, delle articolazioni, dei muscoli e della presenza del fenomeno di Raynaud. In questo contesto si esegue una capillaroscopia ungueale, un esame non invasivo per la valutazione dei capillari vicini all’unghia, per verificare se sono più grandi del normale o vi è un leggero sanguinamento, entrambi possibili segni di sclerodermia.
• Esami del sangue. Sono mirati alla ricerca di autoanticorpi e, se la loro presenza è confermata, si procede con la ricerca di autoanticorpi specifici, che aiutano anche a distinguere il tipo specifico di sclerodermia, perché ciascuno tende a essere più abbondante nei diversi sottotipi di patologia. Tra questi, i tre più importanti sono l’anti-RNA polimerasi III e l’anti-topoisomerasi I (anche indicata come anti-SCL-70), di solito più abbondanti nelle forme diffuse di sclerodermia sistemica, e l’anticentromero (ACA), più comune nella sclerodermia sistemica limitata.
• Esami strumentali per la valutazione della funzionalità degli organi. Vari altri esami, come la spirometria, l’ecocardiografia, la gastroscopia (per citarne solo alcuni), aiutano quindi nella valutazione dell’eventuale danno agli organi. 

Come si previene la sclerodermia?

Purtroppo, non essendo note le cause esatte della sclerodermia, non ci sono a oggi strategie di prevenzione per questa patologia. Per chi ha già ricevuto una diagnosi, comunque, è fondamentale seguire il trattamento indicato per mitigare i sintomi e ridurre il rischio di complicanze e danni permanenti agli organi interessati.

Qual è il trattamento della sclerodermia?

Non c’è una cura risolutiva per la sclerodermia, ma un corretto trattamento, soprattutto se iniziato tempestivamente, ha un ruolo importante nel limitare i sintomi e i danni agli organi. Inoltre, la ricerca scientifica è molto attiva nello studio di altre terapie, e sono in corso anche sperimentazioni cliniche per i trattamenti più innovativi (per esempio, per la CAR-T, una terapia basata sulla modifica genetica dei linfociti del paziente in modo che riconoscano e attacchino le cellule del sistema immunitario responsabili dei danni ai tessuti, che oggi è usata prevalentemente in ambito oncologico).

La scelta del trattamento più idoneo dipende dalla gravità della condizione, e comunque degli organi coinvolti, a seconda dei quali diversi trattamenti possono essere tra loro combinati. Qui di seguito sono indicate alcune delle terapie più comunemente impiegate nel trattamento della sclerodermia.

Possibili terapie per la sclerodermia

• Per la pelle. Oltre a creme e lozioni che mantengano l’idratazione della cute, e terapie topiche per ridurre l’eventuale prurito, i farmaci immunosoppressori aiutano a ridurre l’attività del sistema immunitario, limitando i danni alla pelle e agli altri tessuti.
• Fenomeno di Raynaud. Per prevenire ulcere e ischemia alle dita, è trattato con farmaci che aiutano a dilatare i vasi sanguigni (vasodilatatori), ed è anche importante che il paziente tenga le estremità al caldo ed eviti il fumo di tabacco.
• Supporto organo-specifico e trattamento delle complicanze. Sono le terapie mirate al trattamento degli organi specificatamente interessati dalla sclerodermia: comprende per esempio immunosoppressori e altri farmaci usati per limitare i danni ai polmoni, o per gestire i problemi di pressione arteriosa, o ancora per il reflusso gastro-esofageo e la protezione dell’apparato gastrointestinale. Comprendono anche antidolorifici quando necessari per la gestione di dolore.