Prolasso rettale

Il prolasso rettale è una condizione patologica in cui una parte o tutto il retto, l’ultimo tratto dell’intestino crasso prima dell’ano, scivola verso il basso e, in alcuni casi, fuoriesce attraverso l’orifizio anale.

Può presentarsi come:

• prolasso interno: il retto scivola parzialmente nell’ano ma non fuoriesce;
• prolasso mucoso: la mucosa del retto, cioè il rivestimento interno dell’intestino, si rovescia e sporge dall’ano;
• prolasso esterno (o completo): l’intero retto fuoriesce dall’ano.

In generale, il prolasso rettale si verifica quando le strutture muscolari e legamentose che normalmente sostengono il retto nella sua sede anatomica si indeboliscono o si deteriorano.

Dal punto di vista clinico, il prolasso rettale può essere confuso con le emorroidi, in quanto entrambe le condizioni possono presentarsi con una massa che fuoriesce dall’ano. Tuttavia, a differenza delle emorroidi che sono dilatazioni venose del plesso emorroidario, spesso transitorie e generalmente responsive ai trattamenti locali, il prolasso rettale è una condizione cronica che tende a peggiorare e, nella maggior parte dei casi, richiede un trattamento chirurgico definitivo.

Quali sono le cause del prolasso rettale?

Il prolasso rettale è una condizione complessa, le cui cause non sono sempre identificabili, ma che si ritiene derivi da una combinazione di fattori anatomici, funzionali e neurologici. Tra le cause figurano indebolimento del pavimento pelvico, danno neurologico, stipsi cronica con sforzo di evacuazione ripetuto, traumi ostetrici o chirurgici. Vi possono essere poi alcuni fattori predisponenti alla condizione, come discesa degli organi addominali, apertura anale dilatata, colon lungo (che può determinare stipsi cronica con accumulo di feci, aumentando lo sforzo di evacuazione e quindi la pressione sul retto), multiparità, invecchiamento e debolezza congenita del tessuto connettivo (nelle malattie del connetivo).

Quali sono i fattori di rischio del prolasso rettale?

Tra i principali fattori di rischio ci sono:

• stitichezza cronica: lo sforzo ripetuto durante la defecazione aumenta la pressione intra-addominale, sollecitando le strutture pelviche;
• diarrea cronica: la frequente evacuazione può destabilizzare il retto e favorirne la fuoriuscita;
• gravidanza e parto: il prolasso rettale è più comune nelle donne, in particolare oltre i 50 anni di età, probabilmente per una maggiore lassità del pavimento pelvico legata anche a gravidanze e parti. Tuttavia, circa un terzo delle donne con prolasso non ha mai avuto figli, suggerendo un possibile ruolo di fattori anatomici o neuromuscolari;
• invecchiamento: con l’età, i tessuti di sostegno del retto e del pavimento pelvico tendono a perdere elasticità e resistenza;
• tosse o starnuti persistenti: patologie respiratorie croniche non controllate possono aumentare la pressione intra-addominale;
• fattori genetici: alcune persone possono presentare una predisposizione ereditaria a sviluppare alterazioni del pavimento pelvico;
• disfunzioni neuromuscolari: alterazioni dei nervi o dei muscoli dell’area pelvica possono compromettere la stabilità del retto;
• traumi o interventi chirurgici pelvici: possono indebolire le strutture di supporto o alterare la funzionalità neuromuscolare;
• lesioni del midollo spinale o neuropatie periferiche: interferiscono con il controllo motorio e sensitivo della regione anale e rettale.

Nei bambini, il prolasso può essere secondario a:

• condizioni congenite: che alterano la struttura o il funzionamento dell’intestino;
• fibrosi cistica: che causa un aumento della viscosità delle secrezioni intestinali;
• infezioni intestinali da parassiti: che irritano la mucosa intestinale e alterano la funzione rettale.

Quali sono i sintomi del prolasso rettale?

Il sintomo principale del prolasso rettale è la comparsa di una massa di colore rossastro che fuoriesce dall’ano, soprattutto dopo l’evacuazione. Nelle fasi iniziali può rientrare spontaneamente dopo la defecazione, ma con il tempo tende a rimanere visibile anche a riposo, diventando via via più evidente con il peggioramento della condizione. Può causare fastidio, senso di peso anale e perineale, dolore e, in alcuni casi, sanguinamento lieve o perdite di muco dal retto, spesso accompagnati da irritazione o prurito anale.

Oltre alla presenza della massa, molte persone con questa condizione sperimentano un progressivo peggioramento della funzione intestinale. In alcuni casi possono verificarsi episodi di incontinenza fecale a causa dell’indebolimento o danneggiamento dei muscoli dello sfintere anale; in altri, possono manifestarsi stitichezza o diarrea. Un altro sintomo comune è il senso di evacuazione incompleta, che porta a sforzi ripetuti durante la defecazione e può aggravare ulteriormente il prolasso.

Quali sono le complicanze del prolasso rettale?

Convivere con il prolasso rettale è spesso difficile e può determinare diversi problemi e complicanze, soprattutto se non viene curato in modo tempestivo. Una delle problematiche più frequenti è la comparsa di lesioni e ulcerazioni della mucosa rettale esposta, che risulta vulnerabile a traumi meccanici e infezioni locali. Nei casi più gravi, il prolasso può causare un’ostruzione intestinale o andare incontro a strangolamento, cioè l’interruzione del flusso sanguigno alla porzione fuoriuscita e rischio di morte dei tessuti.

Inoltre è da considerare che questa condizione può avere un impatto significativo a livello psicologico e provocare imbarazzo, ritiro sociale e difficoltà nei rapporti intimi.

Come si arriva alla diagnosi di prolasso rettale?

La diagnosi di prolasso rettale si basa essenzialmente sull’anamnesi, sui sintomi riferiti dal/la paziente e sull’esame obiettivo, eseguito durante la visita proctologica. L’esplorazione rettale digitale viene eseguita mediante l’inserimento di un dito guantato e lubrificato nel retto per verificare la forza dei muscoli sfinterici e per controllare eventuali problemi nella zona rettale. Durante l’esame può essere richiesto di abbassarsi per verificare l’eventuale prolasso rettale.

Quando il prolasso non è visibile al momento della visita, il/la medico/a può richiedere esami funzionali e strumentali per confermare la diagnosi ed escludere altre patologie.

• Defecografia: è un’indagine per immagini che consente di valutare il comportamento del retto e dei muscoli pelvici durante la defecazione. Viene effettuata tramite radiografia o risonanza magnetica con mezzo di contrasto.
• Anoscopia, rettosigmoidoscopia e colonscopia: permettono di visualizzare l’anatomia del retto e dell’intestino crasso, individuare eventuali lesioni e differenziare il prolasso rettale da altre condizioni simili.
• Elettromiografia: valuta la funzionalità dei nervi e muscoli del pavimento pelvico, utile per identificare eventuali danni neurologici.
• Manometria anorettale: misura la forza e la tonicità degli sfinteri anali, fornendo informazioni importanti sulla funzionalità del sistema di continenza.

Come si previene il prolasso rettale?

La prevenzione del prolasso rettale si basa principalmente sul controllo dei fattori di rischio e sulla gestione dei disturbi intestinali cronici, come stitichezza e diarrea. È fondamentale adottare uno stile di vita sano, che comprenda un’alimentazione equilibrata ricca di fibre, una buona idratazione, evitare cali ponderali eccessivi e praticare esercizio fisico regolare, preferibilmente a basso impatto. Il rafforzamento del pavimento pelvico attraverso esercizi specifici, come quelli di Kegel, può contribuire a mantenere tonici i muscoli pelvici, prevenendo sia l’incontinenza sia il prolasso degli organi pelvici. È inoltre consigliabile evitare di sollevare carichi pesanti, limitare gli sforzi durante l’evacuazione e trattare tempestivamente le patologie che aumentano la pressione intra-addominale, come la tosse cronica.

Qual è il trattamento del prolasso rettale?

Il trattamento del prolasso rettale può essere conservativo o chirurgico, a seconda della tipologia di prolasso, della sua gravità e delle condizioni generali del/la paziente.

Nelle forme lievi o iniziali, in particolare nei casi di prolasso interno o mucoso, l’ approccio conservativo è simile a quello preventivo e prevede il mantenimento di una corretta attività intestinale avvalendosi, se necessario anche dell’uso di farmaci e rimedi lassativi.

In queste forme iniziali, il prolasso può essere gestito mediante trattamento domiciliare, seguendo le istruzioni del/la medico/a per riposizionare manualmente e con delicatezza la porzione di retto fuoriuscita.

In presenza di prolassi più avanzati, persistenti o sintomatici, in particolare nei casi di prolasso esterno, l’intervento chirurgico rappresenta il trattamento di scelta. Le opzioni chirurgiche variano in base alle caratteristiche anatomiche e funzionali del pavimento pelvico e all’estensione (completo o mucoso) del prolasso, all’età e allo stato di salute del/la paziente, e includono procedure per via addominale o perineale finalizzate alla correzione anatomica e funzionale del retto.

Intervento per prolasso rettale interno:

• approccio perineale: è una procedura in anestesia loco-regionale che prevede la rimozione del tessuto rettale in eccesso attraverso l’ano, utilizzando una suturatrice meccanica mediante la tecnica S.T.A.R.R. (Stapled Trans Anal Rectal Resection), e richiede generalmente un ricovero post-operatorio di circa due giorni; 
• approccio addominale laparoscopico: è una procedura in cui vengono posizionate protesi per stabilizzare retto e organi pelvici adiacenti, riportandoli nella loro posizione anatomica corretta e che richiede tempi di recupero rapidi.

Intervento per prolasso rettale esterno:

• approccio addominale (o rettopessi): si tratta di un intervento in anestesia generale, eseguito con tecnica tradizionale o laparoscopica, che consiste nel fissare il retto all’osso sacro per riportarlo nella sua posizione corretta con punti di sutura permanenti;  presenta un tasso di successo a lungo termine del 97% nella correzione del prolasso rettale;
• approccio rettale (o perineale): è un intervento eseguito in anestesia spinale attraverso l’accesso al retto dalla regione perineale, e  può essere realizzato tramite due principali tecniche:

• Perineal Stapled Prolapse Resection (PSP), che prevede la resezione del retto prolassato con l’ausilio di una suturatrice meccanica; è indicata nei casi di prolasso completo di lunghezza inferiore ai 6 cm e consente tempi operatori ridotti e una degenza post-operatoria breve;
• resezione secondo il metodo di Altemeier, che viene utilizzata nei casi di prolasso esterno più esteso (oltre 6-7 cm), con una degenza ospedaliera generalmente di 4-5 giorni.

La chirurgia del prolasso rettale comporta alcuni rischi quali sanguinamento, infezioni, trombosi venosa profonda, lesioni agli organi vicini e complicanze legate all’anestesia. A questi si aggiungono alcune complicanze specifiche, quali la deiscenza dell’anastomosi (ovvero la mancata guarigione della sutura), la stitichezza (che può essere causata dalla formazione di aderenze o cicatrici) e la disfunzione erettile (1-2% dei casi, dovuta a danni nervosi).