Paralisi delle corde vocali

La paralisi delle corde vocali è una condizione in cui una o entrambe le corde vocali non riescono a muoversi correttamente a causa di problemi ai nervi che ne controllano la muscolatura. Ne risultano alterazioni della voce, disturbi della deglutizione e, soprattutto se la paralisi è bilaterale, anche della respirazione.

Le corde vocali sono due strutture di tessuto muscolare e connettivo situate nella laringe, all’interno della quale si estendono orizzontalmente. Ognuna è formata da un nucleo muscolare, il muscolo vocale, avvolto da strati di tessuto elastico e mucoso che consentono vibrazioni fini e controllate. La loro superficie è rivestita da un epitelio sottile e flessibile che, insieme con il liquido mucoso prodotto dalle ghiandole della laringe, mantiene la lubrificazione necessaria per il movimento e la produzione della voce.

Dal punto di vista fisiologico, le corde vocali hanno un ruolo essenziale nella fonazione, nella respirazione e nella protezione delle vie aeree inferiori. Infatti, durante la respirazione, si separano (abduzione) per permettere il passaggio dell’aria; durante la fonazione, invece, si avvicinano (adduzione) e l’aria espirata dai polmoni le fa vibrare, generando il suono che poi viene modulato da bocca, lingua e labbra per formare le parole. Nella deglutizione, le corde vocali si chiudono strettamente per impedire il passaggio di cibo o liquidi nella trachea, proteggendo così (insieme con l’epiglottide, un’altra struttura localizzata nella laringe) i polmoni da eventuali aspirazioni.

Il movimento delle corde vocali è controllato da un sistema complesso di muscoli della laringe, innervati principalmente dal nervo laringeo ricorrente; quest’ultimo è, a sua volta, un ramo del nervo vago (il nervo più lungo del sistema nervoso). È il coordinamento preciso di questi muscoli a consentire di regolare tensione, lunghezza e posizione delle corde, determinando l’altezza e l’intensità del suono prodotto.

La paralisi delle corde vocali può avere cause differenti e presentarsi sia negli adulti sia nei bambini; è più frequente nella forma unilaterale e può variare in termini di gravità. Di conseguenza, il trattamento non è univoco, ma dipende dal tipo e dalla gravità dei sintomi.

Quali sono le cause della paralisi delle corde vocali?

La paralisi delle corde vocali si verifica in seguito a danni ai nervi coinvolti nella regolazione della muscolatura di queste strutture. Sono moltissimi i fattori che, in modo meccanico (attraverso un trauma) o per cause neurologiche, possono determinare tali danni; di seguito riportiamo i più comuni.

Principali cause di paralisi delle corde vocali

• Paralisi iatrogena. Alcuni interventi chirurgici possono causare paralisi unilaterale o bilaterale; poiché questi interventi sono più frequenti negli adulti, anche la paralisi iatrogena risulta più comune in questa fascia d’età. Tra gli interventi più comunemente responsabili di paralisi delle corde vocali vi sono quelli a testa/collo, per esempio alla tiroide, o anche toracici (per esempio cardiochirurgia). In linea di massima, comunque, ogni intervento che richieda l’inserimento di un tubo endotracheale, che può causare traumi alle corde vocali, può determinare una paralisi.
• Tumori. Anche la presenza di tumori (o metastasi di tumori) può determinare la paralisi delle corde vocali, sia unilaterale sia bilaterale. Tra i tumori più frequentemente coinvolti in questo disturbo vi sono quelli del polmone, della laringe e, più di rado, del sistema nervoso centrale e della tiroide.
• Disturbi neurologici. Vari disturbi neurologici possono determinare paralisi delle corde vocali. Tra questi, un esempio è rappresentato dall’ictus, che può danneggiare le vie nervose che collegano la corteccia cerebrale ai nuclei motori del nervo vago nel tronco encefalico. Anche lesioni dei centri nervosi che controllano la muscolatura delle corde vocali possono rappresentare una causa della condizione (dovute per esempio a traumi o patologie come la sclerosi multipla). Nello stesso modo, patologie neurodegenerative come la sclerosi laterale amiotrofica possono determinare paralisi delle corde vocali unilaterale o bilaterale.
• Idiopatica. In alcuni casi, sebbene rari, la causa della paralisi delle corde vocali può rimanere sconosciuta: si parla in questo caso di paralisi idiopatica. Secondo alcuni studi, all’origine potrebbero esservi infezioni, soprattutto virali, ma i dati al riguardo sono ancora limitati.

Quali sono i sintomi della paralisi delle corde vocali?

I sintomi e segni della paralisi delle corde vocali possono variare in modo significativo per gravità e a seconda che la paralisi sia unilaterale o bilaterale. I più comuni sono rappresentati da alterazioni della voce, che suona per esempio roca, debole o sibilante, con toni troppo acuti o troppo gravi e un volume troppo alto o troppo basso. In alcuni casi vi può anche essere afonia (la perdita della voce). Si presentano inoltre spesso la difficoltà a deglutire (disfagia) e a respirare.

I sintomi variano anche in base alla posizione in cui le corde vocali rimangono paralizzate. Per esempio, in caso di paralisi bilaterale, se rimangono bloccate in posizione mediana, la voce può suonare normale, mentre prevalgono i sintomi respiratori e lo stridore (un suono acuto e aspro indicativo di un’ostruzione delle vie respiratorie superiori). Se invece le corde vocali sono paralizzate in una posizione più laterale, le vie aeree rimangono aperte: la respirazione non è compromessa, ma la voce sì; inoltre, è molto più alto il rischio che cibo o liquidi, durante la deglutizione, finiscano nelle vie respiratorie, con conseguente tosse, soffocamento o infezioni respiratorie ricorrenti.

Come si arriva alla diagnosi di paralisi delle corde vocali?

La figura di riferimento per una diagnosi di paralisi delle corde vocali è l’otorinolaringoiatra che, oltre a informarsi sui sintomi, raccoglie notizie dettagliate sulla storia medica del paziente, con particolare riferimento alla presenza di altre condizioni patologiche o interventi recenti che possano rappresentare un fattore di rischio. Conduce inoltre una visita per valutare le condizioni generali dell’organismo, con particolare attenzione a testa, collo e polmoni.

La diagnosi di paralisi delle corde vocali è comunque essenzialmente clinica: l’unico esame necessario nella maggioranza dei casi è la laringoscopia diretta, un esame endoscopico basato sull’introduzione di un tubo dotato di luce e videocamera nella laringe, così da poter osservare direttamente le corde vocali. In alcuni casi può essere raccomandata anche un’elettromiografia laringea, un esame che serve a valutare l’attività elettrica dei muscoli della laringe, e quindi la loro funzionalità.

In caso di diagnosi incerta o dubbi sulle possibili cause, possono essere raccomandati ulteriori esami, per esempio indagando meglio le condizioni dei nervi cranici (con risonanza magnetica o TC).

Come si previene la paralisi delle corde vocali?

La paralisi delle corde vocali non è una condizione prevenibile, perché in molti casi non lo sono le sue cause. In linea di massima, se si hanno patologie che possono causarla (come la sclerosi multipla), il loro trattamento, quando disponibile, può aiutare a ridurre il rischio che si sviluppi. Inoltre, in caso di interventi chirurgici è sempre fondamentale affidarsi a professionisti/e adeguatamente formati/e e competenti (vale la pena comunque evidenziare che i rischi chirurgici sono sempre presenti).

Qual è il trattamento della paralisi delle corde vocali?

Il trattamento più idoneo per la paralisi delle corde vocali dipende da vari fattori, tra cui il tipo (unilaterale o bilaterale) e la gravità della condizione. In alcuni casi, peraltro, la paralisi può risolversi spontaneamente.

In linea generale, se la paralisi delle corde vocale è unilaterale e i sintomi sono lievi e non pericolosi (per esempio se la disfagia, che può causare l’ingresso di cibo e bevande nelle vie respiratorie, non è marcata), può non essere raccomandato altro trattamento che la logopedia, volta a migliorare la voce e la deglutizione, accompagnata comunque da un monitoraggio regolare. In altri casi, sempre in presenza di paralisi unilaterale, può invece essere necessario procedere con altre strategie, come:

• iniezione intracordale, cioè l’iniezione di una sostanza di riempimento (filler, che può essere di sostanze riassorbibili e dunque temporanee oppure permanenti) all’interno della corda vocale paralizzata per aumentarne il volume e migliorare la chiusura glottica durante la fonazione e la deglutizione;
• intervento chirurgico come la tiroplastica di medializzazione, in cui si inserisce un piccolo impianto nella cartilagine tiroidea per spingere la corda paralizzata verso il centro, o l’adduzione aritenoidea (una delle cartilagini che permette il movimento delle corde vocali), che corregge i difetti di chiusura posteriori della glottide;
• un’altra possibilità chirurgica, di introduzione più recente, è la reinnervazione laringea, che consiste nel collegare un nervo funzionante a quello danneggiato per ripristinare il tono e il movimento della corda vocale.

In altri casi, in particolare quando la paralisi è bilaterale e ostacola la respirazione, l’intervento chirurgico mira ad ampliare le vie aeree. In passato, la tracheostomia era la procedura più comune: permette di respirare tramite un’apertura nella trachea e mantiene intatta la struttura della laringe, ma comporta notevoli disagi e rischi. Tra le alternative chirurgiche oggi utilizzate vi sono l’aritenoidectomia, in cui si rimuove parte della cartilagine aritenoidea per allargare le vie respiratorie, e la cordotomia, che consiste in una piccola incisione della corda vocale per ottenere lo stesso effetto. Anche in questi casi si può a volte procedere con la reinnervazione laringea, sebbene sia meno comune e più complessa che nei casi di paralisi unilaterale.