Melanoma (cutaneo)

Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti, un tipo di cellule specializzate. La maggior parte dei melanomi interessa la pelle (melanoma cutaneo), ma la patologia può, più di rado, svilupparsi anche altri tessuti, come per esempio gli occhi (melanoma oculare) o le mucose (melanoma mucosale) di bocca, naso, gola, apparato genitale e gastrointestinale. 

La pelle è l’organo più esteso del corpo, con varie funzioni fondamentali, tra cui la protezione degli organi interni, la regolazione termica e la percezione sensoriale. È formata da tre strati: epidermide (il più esterno), derma e ipoderma. I melanociti sono localizzati nello strato basale dell’epidermide. Si tratta di cellule responsabili della produzione di melanina, un pigmento che ha la funzione di protezione dai raggi UV; è alla melanina che si devono il colore di occhi, capelli e pelle e anche i nei (che in medicina sono più propriamente definiti nevi), agglomerati di melanociti scuri.

Il melanoma cutaneo può originare sia dai nevi (congeniti o acquisiti, cioè comparsi nel corso della vita) sia dalla cute integra. Se ne distinguono quattro tipi principali:

• melanoma a diffusione superficiale, il più comune;
• lentigo maligna;
• melanoma lentigginoso acrale;
• melanoma nodulare.

Il melanoma rappresenta solo il 5% circa di tutti i tumori che interessano la pelle (tra cui sono più comuni il carcinoma basocellulare e quello squamocellulare), ma è anche il tipo più aggressivo, soprattutto il melanoma nodulare. È anche uno dei tumori più frequentemente diagnosticati in Italia; si può presentare a ogni età, ma è molto raro nell’infanzia e si presenta più comunemente con l’avanzare dell’età.  Ciò non significa che si presenti solo nelle persone anziane: anzi, in Italia è una delle forme tumorali più comuni nei giovani adulti (meno di trent’anni).

Quali sono le cause del melanoma?

Come per altre forme di tumore, anche il melanoma origina da mutazioni che si verificano nel DNA delle cellule, in questo caso dei melanociti, che porta a una loro proliferazione incontrollata. Queste mutazioni si accumulano nel corso del tempo, portando le cellule a moltiplicarsi sempre di più e conferendo loro alcune caratteristiche specifiche, come la capacità di formare nuovi vasi sanguigni e di sfuggire alle difese del sistema immunitario. Infine, acquisiscono anche la capacità di invadere altri organi e tessuti, dando origine a metastasi.

Sono noti diversi fattori di rischio per il melanoma, dei quali uno dei principali è l’esposizione a raggi UV.

Fattori di rischio per lo sviluppo di melanoma

• Esposizione ai raggi UV. I raggi UV provenienti dalla luce del sole (ma anche per esempio dalle luci dei lettini abbronzanti) hanno la capacità di indurre mutazioni nel DNA delle cellule, in particolare quelle della pelle che vi sono direttamente esposte. Per questa ragione, un’eccessiva esposizione al sole, soprattutto nell’infanzia, aumenta il rischio di sviluppare un melanoma, perché può innescare la trasformazione tumorale inducendo mutazioni nei geni che controllano la proliferazione delle cellule. Vale la pena precisare che, comunque, il melanoma mucosale e il melanoma lentigginoso acrale si sviluppano in aree che di rado sono esposte al sole. Il primo si può presentare in bocca, naso, gola, apparato genitale e gastrointestinale; il secondo per esempio sotto le unghie, sul palmo delle mani o sulla pianta dei piedi. 
• Nevi. I nevi o nei sono agglomerati di melanociti che di solito si sviluppano nel corso della vita (è raro che un neonato li presenti). Rappresentano un fattore di rischio perché alcuni di essi possono trasformarsi in melanomi. La probabilità che un singolo nevo diventi un melanoma è bassa ma, complessivamente, il rischio è maggiore per chi ha molti nei.
• Colore chiaro di pelle, capelli e occhi. Il rischio di melanoma è più alto per chi ha la carnagione chiara, soprattutto se accompagnata da capelli biondi o rossi e occhi azzurri o verdi, e se ha riportato/riporta facilmente scottature solari.
• Storia familiare o personale. Le persone i cui parenti hanno avuto un melanoma sono a loro volta a maggior rischio di sviluppare questo tipo di tumore. Le ragioni possono essere essenzialmente due, non mutuamente esclusive: da una parte, infatti, è possibile che siano presenti varianti ereditabili di alcuni geni che rendono più probabile la trasformazione tumorale e, dall’altra, vi può essere familiarità sia per la pelle chiara sia per alcune abitudini, come l’esposizione frequente e/o prolungata al sole. Inoltre, chi ha già avuto un melanoma o un carcinoma basocellulare oppure squamoso ha un maggior rischio, rispetto a chi non ne ha mai sofferto, che si presenti (o ripresenti) il melanoma.
• Sistema immunitario indebolito. Il rischio di sviluppare melanoma è più alto per le persone che hanno un sistema immunitario indebolito, sia a causa di altre patologie (per esempio l’infezione da HIV) sia a causa di trattamenti medici (per esempio la somministrazione di immunosoppressori per chi si è dovuto sottoporre a un trapianto, oppure la chemioterapia).
• Malattie genetiche. Sebbene siano rare, esistono alcune malattie genetiche che predispongono allo sviluppo di melanoma. Tra queste vi sono, per esempio, la sindrome da melanoma familiare con nevi multipli atipici e lo xeroderma pigmentoso.

Quali sono i sintomi di melanoma?

Sintomi e segni principali di un melanoma sono la presenza di nevi nuovi, oppure che cambiano aspetto, sanguinano o prudono, oppure sono dolorosi, o ancora sono circondati da un’area arrossata o presentano noduli.

I nevi non sono tutti uguali e possono presentarsi in modo diverso: per esempio possono essere piatti o in rilievo, più chiari o più scuri e avere forme differenti. Nel corso della vita possono comparire nuovi nei o possono scomparire quelli pre-esistenti e, nella maggior parte dei casi, sono benigni. Tuttavia, è molto importante prestare attenzione a eventuali cambiamenti nei nevi. Le caratteristiche da monitorare sono riassunte nella sigla ABCDE:

• A, asimmetria della forma, perché i nevi benigni sono di solito regolari (circolare o comunque tondeggiante);
• B, bordi, che nei melanomi sono irregolari o indistinti;
• C, colore, perché il nevo normale ha un colore uniforme, mentre il melanoma presenta sfumature diverse al suo interno;
• D, dimensioni, per diametro e in spessore, che aumentano nel tempo;
• E, evoluzione, cioè rapidi cambiamenti nell’aspetto del nevo (in dimensioni, forma e colore).

È importante precisare che, comunque, non tutti i melanomi possono presentare queste caratteristiche.

Come si arriva alla diagnosi di melanoma?

La diagnosi di melanoma si basa sull’esame da parte di un/a specialista che valuta innanzitutto visivamente la pelle, oltre a raccogliere l’anamnesi del paziente per identificare eventuali fattori di rischio. L’esame della pelle non è eseguito solo a occhio nudo, ma anche impiegando strumenti che permettono di ingrandire e illuminare l’area interessata, distinguendo anche le strutture cutanee più profonde (epiluminescenza o dermoscopia).

Per la conferma della diagnosi è però necessaria anche una biopsia: il nevo e parte del tessuto sano intorno vengono asportati e analizzati per indagarne le caratteristiche, anche molecolari, importanti per la prognosi e la scelta del trattamento più adeguato nel caso confermino la presenza di melanoma. Eventuali altri esami come radiografia, TC, PET, risonanza magnetica, sono raccomandati per valutare la presenza di metastasi. Insieme, tutti questi dati permettono di definire la stadiazione tumorale, cioè per determinare l’estensione di un tumore nel corpo, incluse le dimensioni della massa tumorale primaria, l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi vicini e la presenza di metastasi a distanza.

È importante evidenziare che, come per altre patologie soprattutto tumorali, la diagnosi precoce ha un ruolo importante per aumentare la probabilità che la terapia sia efficace. Per questa ragione, si consiglia di eseguire regolarmente anche auto-esami periodici, tenendo monitorati i propri nevi e segnalando al/la medico/a eventuali cambiamenti in modo tempestivo.

Come si previene il melanoma?

Per la prevenzione del melanoma cutaneo è fondamentale tutelare la pelle dai raggi UV. Ciò significa essenzialmente limitare l’esposizione al sole e utilizzare creme con alto fattore di protezione (da applicare con regolarità); anche gli occhi devono essere tutelati con occhiali da sole. È anche importante non esporsi quando la luce è particolarmente intensa, come durante le ore centrali della giornata, ed evitare l’esposizione a UV a scopo cosmetico ed estetico, come per esempio lettini o lampade abbronzanti.

Inoltre, è importante evidenziare che i bambini hanno una pelle più sensibile alle scottature e che le mutazioni del DNA che determinano il melanoma possono iniziare già nell’infanzia. Per questa ragione, le norme di prevenzione, fondamentali nel corso di tutta la vita, lo sono ancora di più durante l’infanzia.

Inoltre, è importante monitorare con regolarità i propri nevi, segnalando in modo tempestivo al/la propri/a medico/a eventuali cambiamenti così da favorire una diagnosi precoce.

Qual è il trattamento del melanoma?

Il trattamento del melanoma dipende dalle caratteristiche del tumore, compreso il tipo specifico e il suo stadio, e da quelle del paziente. In linea generale, comunque, il primo approccio è di tipo chirurgico e consiste nella rimozione del tumore e dell’area di pelle circostante; in alcuni casi, può essere necessario rimuovere anche i linfonodi più vicini, dai quali le cellule tumorali possono passare per invadere altri siti. Per i tumori nelle fasi iniziali, la rimozione chirurgica è spesso risolutiva.

Un tempo, per gli stadi più avanzati del tumore, il trattamento si basava poi sulla chemioterapia, cioè sulla somministrazione di farmaci in grado di uccidere le cellule tumorali. Tuttavia, la chemioterapia non è più di prima linea grazie allo sviluppo dell’immunoterapia e della terapia a bersaglio molecolare.

L’immunoterapia del melanoma si basa in particolare su farmaci in grado di riattivare il sistema immunitario contro le cellule tumorali, detti inibitori dei checkpoint immunologici. La terapia a bersaglio molecolare, disponibile per i melanomi con specifiche caratteristiche molecolari, si basa invece su farmaci in grado di attaccare le cellule tumorali in modo specifico (a differenza della chemioterapia, che è meno precisa e uccide essenzialmente le cellule che si replicano e proliferano).

In alcuni casi, infine, il trattamento può utilizzare la radioterapia, a volte usata anche dopo un intervento di rimozione chirurgica del tumore: anche questo è un trattamento che oggi non è usato di frequente.

Per alcune persone, la cura risolutiva del melanoma risulta impossibile ed è necessario continuare a sottoporsi al trattamento per limitare la crescita del tumore il più a lungo possibile. Anche per le persone cui si è potuto eliminare il melanoma, comunque, è importante sottoporsi a controlli continui e regolari per verificare che non si presenti una recidiva o non si sviluppino nuovi melanomi.