Glaucoma

Il termine glaucoma indica un gruppo di malattie oculari che danneggiano il nervo ottico e possono portare alla perdita della vista; in effetti, si stima sia tra le principali cause di cecità a livello globale, dopo la cataratta. Si tratta di una condizione cronica e progressiva, per la quale i sintomi iniziali possono passare inosservati e non è a oggi disponibile una cura, sebbene un trattamento precoce possa preservare il senso della vista. 

Si possono distinguere due forme principali di glaucoma: ad angolo aperto, la più comune, e ad angolo chiuso (o a chiusura d’angolo). A queste si aggiungono il glaucoma detto a tensione normale e quello congenito. Inoltre, il glaucoma può essere distinto tra forme primarie e secondarie; queste ultime sono correlate ad altre condizioni patologiche e comprendono:

• neovascolare;
• pigmentario;
• pseudoesfogliativo;
• uveitico;
• traumatico.

Quali sono le cause del glaucoma?

In linea generale, il glaucoma è associato all’aumento della pressione intraoculare che danneggia nel tempo il nervo ottico. 

Infatti, un ruolo fondamentale nella salute dell’occhio è svolto dall’umor acqueo, un liquido chiaro prodotto in una zona dietro l’iride. Questo liquido circola attraverso la pupilla e riempie lo spazio tra la cornea e il cristallino, nutrendo e idratando le strutture oculari interne. L’umor acqueo defluisce attraverso una sorta di rete di drenaggio (chiamata trabecolato) posizionata all’angolo tra cornea e iride, mantenendo così la pressione dell’occhio stabile.

Nel glaucoma, però, questo sistema di drenaggio non funziona correttamente. Se il trabecolato si ostruisce o non riesce a drenare in modo efficace, il liquido si accumula, aumentando la pressione intraoculare, che di norma dovrebbe restare tra i 10 e i 21 mmHg (millimetri di mercurio, l’unità di misura per la pressione). L’aumentata pressione agisce contro il nervo ottico, danneggiandolo; con il tempo, le fibre nervose che lo compongono iniziano a deteriorarsi, causando una perdita progressiva della vista. 

Nel caso dei glaucomi secondari, le cause dell’aumento di pressione possono essere riconoscibili (per esempio, diabete e ipertensione possono essere associati al glaucoma neovascolare) mentre nel caso dei glaucomi primari, i più diffusi, non sono del tutto note. Inoltre, non in tutte le forme di glaucoma si riscontra un aumento di pressione intraoculare: è il caso del glaucoma a tensione normale.

Il glaucoma può presentarsi a ogni età, compresa quella pediatrica, ma è più comune nelle persone anziane e in chi ha parenti che hanno la stessa condizione. Altri fattori di rischio noti sono:

• forte miopia o forte ipermetropia;
• una cornea sottile;
• uso prolungato di farmaci corticosteroidi.

Quali sono i sintomi del glaucoma?

Esistono diverse forme di glaucoma e ciascuna può dare, a seconda dello stadio della malattia, sintomi differenti; nella maggior parte dei casi, però, il glaucoma non ha sintomi iniziali che permettano di far sospettare la sua presenza. Inoltre, in molti casi i sintomi si sviluppano lentamente, per cui possono passare inosservati: in genere interessano inizialmente la visione periferica, che può cominciare a presentare per esempio punti ciechi, e man mano arrivare a compromettere anche la visione centrale. È quanto avviene nel glaucoma ad angolo aperto, la forma più comune e così chiamata perché l’angolo di drenaggio tra la cornea e l’iride rimane aperto ma si ostruisce gradualmente la rete trabecolare.

Può invece essere più rapido lo sviluppo del glaucoma ad angolo chiuso, che nella forma acuta è dovuto a un improvviso aumento della pressione intraoculare: si possono quindi presentare forte mal di testa e dolore all’occhio, nausea e/o vomito, visione offuscata e aloni intorno alle luci. Questa condizione richiede un trattamento tempestivo, perché può portare a perdita della vista nell’arco di pochi giorni.

Per le forme congenite di glaucoma, i genitori possono osservare nel neonato appannamento degli occhi, sensibilità alla luce e produzione di lacrime senza che il bambino stia piangendo.

Il glaucoma può interessare uno o entrambi gli occhi, sebbene l’aumento di pressione intraoculare inizi generalmente da uno dei due, e la vista perduta non può essere recuperata. Proprio per questa ragione, e data l’iniziale assenza di sintomi del glaucoma, è importante sottoporsi a regolari controlli oculistici.

Come si arriva alla diagnosi di glaucoma?

La diagnosi di glaucoma richiede una visita oculistica, durante la quale si eseguono diversi esami per la valutazione dell’occhio.

Esami dell’occhio per la diagnosi di glaucoma

• Tonometria. È un esame che permette di rilevare la pressione intraoculare attraverso un apposito strumento (detto appunto tonometro); richiede la somministrazione di un collirio anestetico. La procedura dura pochi secondi.
• Oftalmoscopia. È un esame che consente di valutare le strutture interne dell’occhio dopo la somministrazione di un collirio che permette di dilatare la pupilla. Consente di osservare il nervo ottico per verificare la presenza di danni. 
• Esame del campo visivo. Anche detto perimetria, si esegue chiedendo al paziente di guardare davanti a sé e di segnalare quando vede specifici lampi di luce, di intensità variabile, che vengono proiettati; permette così di mappare il campo visivo del paziente, verificando la presenza di eventuali aree cieche.
• Gonioscopia. È un esame che permette di verificare se l‘angolo tra iride e pupilla è chiuso o meno; richiede la somministrazione di un collirio analgesico.
• Pachimetria. Serve a determinare lo spessore della cornea che, se troppo sottile, rappresenta un fattore di rischio per il glaucoma. 
• Tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography, OCT). È un esame di imaging spesso raccomandato per la diagnosi di glaucoma, perché permette di valutare in modo accurato diverse strutture dell’occhio, compresa la cornea e il nervo ottico per valutarne lo spessore. Questo esame può essere utile anche per seguire la progressione del glaucoma nel tempo.

Come si previene il glaucoma?

Purtroppo non esiste un modo per prevenire il glaucoma. Per questa ragione e per la caratteristica mancanza di sintomi iniziali della malattia, è importante sottoporsi a regolari controlli oculistici, soprattutto dopo i quarant’anni, per riconoscerne in modo tempestivo l’insorgenza, così da intervenire per limitarne la progressione prima che comprometta la vista: una volta danneggiati, infatti, i neuroni del nervo ottico non possono essere ripristinati e il danno risulta permanente. Le visite sono particolarmente raccomandate in presenza di fattori di rischio, come parenti con glaucoma o persone con patologie pre-esistenti (quali diabete, ipertensione, forte miopia o forte ipermetropia), che devono assumere corticosteroidi o che sanno di avere una cornea sottile.

Qual è il trattamento del glaucoma?

Sebbene non esista una cura per il glaucoma, il trattamento, che mira ad abbassare la pressione intraoculare, ha un ruolo importante per controllare la malattia ed evitare danni progressivi alla vista, che non possono più essere recuperati. L’abbassamento della pressione intraoculare è di beneficio anche nel caso di glaucomi a tensione normale.

La scelta del trattamento dipende dallo stadio della malattia, dal tipo di glaucoma e dalle condizioni del paziente ma in genere prevede, come primo approccio, la somministrazione di colliri. Questi devono essere utilizzati tutti i giorni (a seconda del tipo, anche più volte al giorno) e permettono di abbassare la pressione intraoculare: ne esistono diversi tipi, ma tra i più utilizzati vi sono quelli detti analoghi delle prostaglandine, che permettono di aumentare il drenaggio dell’umor acqueo. È importante informare il/la medico/a se si assumono altri farmaci, perché molti dei colliri impiegati per il trattamento del glaucoma sono sconsigliati in combinazione con altri medicinali.

Se il trattamento farmacologico basato sul collirio non è sufficiente ad abbassare la pressione intraoculare, può essere necessario ricorrere al trattamento laser o alla chirurgia.

Il trattamento laser, anche detto trabeculoplastica, è impiegato per il glaucoma ad angolo aperto, sebbene esistano anche tecniche specifiche per le forme ad angolo chiuso. Permette di drenare l’umor acqueo in eccesso creando, con il laser, piccole incisioni nel bulbo oculare, lasciando intatti i canali del trabecolato. È una procedura che richiede la somministrazione di un collirio anestetico, ma dura pochi minuti e può essere eseguita in ambulatorio.

Qualora né il trattamento farmacologico con il collirio né il trattamento laser fossero sufficienti ad abbassare la pressione intraoculare, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico. Esistono diverse procedure chirurgiche che possono essere impiegate a seconda del tipo di glaucoma e che richiedono un periodo di recupero, di solito di qualche settimana, nel quale devono essere evitate alcune attività ed è necessario utilizzare colliri specifici per prevenire le infezioni.

Per il glaucoma ad angolo aperto, il più comune, l’intervento è detto trabeculectomia: consiste nel creare un bypass, cioè un passaggio, all’apice dell’occhio (sotto la palpebra, per cui non rimane visibile), consentendo all’umor vitreo in eccesso di defluire e abbassare la pressione intraoculare.

Per altri tipi di glaucoma o nel caso in cui la trabeculectomia abbia fallito si può ricorrere all’impianto di uno shunt di drenaggio, cioè di un piccolo tubo che permette di drenare il liquido.

Inoltre, nelle forme meno gravi di glaucoma, è possibile ricorrere a diverse forme di chirurgia mininvasiva (alcune delle quali eseguibili anche in presenza di cataratta), che richiedono incisioni più piccole e minor manipolazione dei tessuti.

Infine, è importante precisare che, sebbene l’intervento chirurgico per il glaucoma sia di solito di beneficio nel lungo termine, per alcune persone può essere necessaria un’altra operazione. I diversi trattamenti disponibili per il glaucoma, comunque, permettono nella maggior parte dei casi di evitare la perdita totale della vista.